ПРИЧИНЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ, ПРИНИМАВШИХ ВААРТ. ЧАСТЬ II

Проведен анализ идентичности назначения антиретровирусных препаратов в исследуемой группе умерших больных с общей популяцией пациентов, получавших высокоактивную антиретровирусную терапию в 2010 - 2013 гг. Проанализированы частота и длительность использования конкретных схем ВААРТ и характер последующих комбинаций АРВП от начала лечения и до замены вследствие самостоятельного прерывания лечения или наступления летального исхода, а также ассоциации АРВП с причинами, вызвавшими летальный исход. Результаты: при сопоставлении идентичности назначения АРВП в группах было установлено, что ламивудин и эфавиренз назначали чаще в 1,5-2 раза, а ингибитор слияния энфувиртид в 4 раза в группе умерших больных по сравнению с общей популяцией, принимавших ВААРТ (р<0,0001). Медиана длительности приема различных АРВП свидетельствовала с необходимости частой до 4-5 раз смены терапии за короткий промежуток времени, а назначение конкретных препаратов указывало на тяжесть течения ВИЧ-инфекции у больных. Не было установлено статистически значимых связей АРВП и заболеваний, вызвавших смертельные исходы. Вместе с тем при многомерном анализе из 22 наименований АРВП, пять из них по частоте приема были сопряжены с определенной нозологической формой, явившейся причиной летального исхода. Содержащие абакавир, лопинавир/ритснавир схемы ВААРТ были ассоциированы с летальным исходом вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, а эфавиренз, ставудин и ламивудин с диагнозом «туберкулез». СПИД как причина смерти отмечен у больных с наиболее частым приемом диданозина и невирапина. Неэффективность ВААРТ у части больных была связана с развитием генотипической резистентности вируса к назначаемым АРВП, способствовавшая прогрессии ВИЧ-инфекции. Мутации генотипической резистентности ВИЧ были выявлены у 62% из 47 обследованных: к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы у 36%, к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы у 51% и к ингибиторам протеазы у 2%; в том числе у 44,8% высокий уровень устойчивости определялся одновременно к двум группам: НИОТ и ННИОТ. Фактор прерывания ВААРТ также влиял на прогрессию ВИЧ-инфекции, увеличивая на 12,4% смертность от СПИДа, а от туберкулеза в 1,5 раза по сравнению с больными, не прерывавшими. Наряду с этим летальные исходы вследствие патологии печени в 3 раза чаще регистрировались у больных, не прерывавших ВААРТ, так же как и вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, частота которых была значительно ниже в группе прерывавших терапию. Однако существенные различия были связаны с нозологическими формами ССЗ, вызвавшими летальные исходы: диагнозы «инфаркт миокарда», «острое нарушение мозгового кровообращения», внезапная остановка сердца регистрировались у умерших больных, не прерывавших ВААРТ, в тс время как кардисмиспатии различного генеза (токсические, алкогольные, смешанные и др.) - у подавляющего числа больных, прерывавших ВААРТ. Заключение: таким образом, каждый из анализируемых факторов имел самостоятельное значение и увеличивал степень риска летальных исходов, несмотря на получаемую больным ВААРТ. Выраженность иммунссупрессии в начале ВААРТ, перерывы в терапии и приобретенная резистентность к одному и более классам АРВП имели ключевое значение в прогрессии ВИЧ-инфекции. Наличие у подавляющего числа исследуемой группы социальных факторов риска до начала ВААРТ также являлось предиктором, обусловившим неэффективность терапии. Летальные исходы на фоне ВААРТ вследствие ССЗ и патологии печени вызывают необходимость дополнительного обследования для выявления категории больных в зоне риска развития этих осложнений, что позволит своевременно скорректировать схемы ВААРТ и оптимизировать лечение с помощью других групп лекарственных средств.

ВИЧ-инфекция, ВААРТ, HIV infection, HAART

1. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В., Беляева В.В., Канестри В.Г., Афонина Л.Ю., Ермак Т.Н., Буравцова Е.В., Шахгильдян В.И., Козырина Н.В., Нарсия Р.С., Зимина В.Н., Покровская А.В., Ефремова О.С. Протоколы диспансерного наблюдения и лечения больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2014. - № 6. - С. 1-43.

2. European AIDS Clinical Society. Guidelines, version 7.1, November 2014.- URL: http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-uidelines.html (дата обращения 01.09.2015 г.).

3. Günthard H.F., Aberg J.A., Eron J.J., Hoy J.F, Telenti A., Benson C.A., Burger D.M., Cahn P., Gallant J.E., Glesby M.J., Reiss P., Saag M.S., Thomas D.L., Jacobsen D.M., Volberding P.A. Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection: 2014 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA. 2014.- URL: https://iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-2014-recommen-dations-international-antiviral-society-usa-panel (дата обращения 12.03.2015 г.).

4. Захарова Н.Г., Торопов С.Э., Дворак С.И., Лисицина З.Н. Фармакорезистентность ВИЧ в современных условиях. Клиническая и экономическая оцека // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 4.- С. 23-29.

5. Zakharova N.G., Toropov S., Vinogradova A.N., Rassokhin V.V., Stepanova E.V., Rakhmanova A.G., Lisitsyna Z.N., Belyakov N.A. Antiretroviral Evaluation of developing resistance to highly active antiretroviral therapy in HIV-infected patients in St. Petersburg: XIX International AIDS conference.- Washington DS USA. THPE726.- 2012.- 12 p.

6. Рахманова А.Г., Захарова Н.Г., Торопов С.Э., Степанова Е.В., Рассохин В.В. Формирование резистентрости к высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 55-63.

7. Поляков А.Н., Рассохин В.В. Резистентность вируса иммунодефицита к антиретровирусным препаратам // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2010.- Т. 2, № 2.- С. 48-57.

8. Беляков Н.А., Левина О.С., Рыбников В.Ю. Формирование приверженности к лечению у больных с ВИЧ-инфекцией // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 1.- С. 7-33.

9. Захарова Н.Г., Торопов С.Э., Пархоменко С.И., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Особенности назначения высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным больным с нарушением функции центральной нервной системы // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2014.- Т. 6, № 1.- С. 28-38.

10. Sourial N., Wolfson C., Zhu B., Quail J., Fletcher J., Karunananthan S., Bandeen-Roche K., Béland F., Bergman H. Correspondence analysis is a useful tool to uncover the relationships among categorical variables // J. Clin. Epidemiol.- 2010.- Vol. 63 (6).- Р. 638-646.

11. A Large International HIV/AIDS Study Comparing Two Strategies for Management of Anti-Retroviral Therapy (The SMART Study), 2006.- URL: http://www.niaid.nih.gov/news/newsreleases/Archive/2006/Pages/smartqa06.aspx (дата обращения 12.03.2015 г.).

12. Захарова Н.Г., Сизова Н.В., Ефимов Г.А., Губа З.В. Пути повышения безопасности эффективности высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2013.- Т. 5, № 2.- С. 7-14.

13. Вирус иммунодефицита человека - медицина / Под ред. Н.А.Белякова и А.Г.Рахмановой.- СПб.: Балтийский образовательный центр, 2011.- 656 с.

14. Дворак С.И., Степанова Е.В., Рассохин В.В., Малькова Т.В. Причины прекращения ВААРТ. Результаты длительного наблюдения // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2011.- Т. 3, № 3.- С. 52-57.

15. Рассохин В.В., Беляков Н.А., Розенталь В.В., Леонова О.Н., Пантелеева О.В. Вторичные и соматические заболевания при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2014.- Т. 6, № 1.- С. 7-17.

16. Захарова Н.Г., Дворак С.И., Плавинский С.Л., Торопов С.Э., Рассохин В.В., Беляков Н.А. Анализ причин смертельных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией, принимавших ВААРТ. Часть 1 // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.- 2015.- Т. 7, № 3.- С. 31-38.