Preview

ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии

Расширенный поиск
Научно-практический рецензируемый журнал

В научно-практическом рецензируемом журнале «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» публикуются работы по различным вопросам ВИЧ-медицины (от эпидемиологии, молекулярных механизмов патогенеза до разработки образовательных программ) ведущих ученых России и стран СНГ, США, а также специалистов практического здравоохранения, работающих в исследовательских центрах, НИИ, высших учебных заведениях, клиниках, где ведется основная лечебная работа. Особое место на страницах издания уделяется фундаментальным и клиническим исследованиям, аналитическим обзорам современных и зарубежных протоколов, вопросам оказания медицинской помощи при различных заболеваниях.

Читательская аудитория журнала – это исследователи, врачи и специалисты, работающие в области ВИЧ-медицины: инфекционисты, эпидемиологи, психологи и др.

Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-38240 от 26.11.2009 г., ISSN 2077-9328. Тираж 1000 экз. Периодичность 4 номера в год. Объем каждого номера составляет 15-18 печатных листов. Журнал распространяется по всей территории Российской Федерации. Подписной индекс в каталоге «Роспечать» – 57990.

Входит в «Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук».

Индексируется в Scopus, Российском Индексе Научного Цитирования (РИНЦ) и размещен в Электронной научной библиотеке.

Все публикуемые в журнале статьи, обзоры и лекции проходят обязательное рецензирование членами редколлегии. В журнале также публикуются работы зарубежных специалистов. Авторами примерно 40% публикаций являются молодые ученые. Традиционными разделами журнала являются: оригинальные статьи, лекции, обзоры, «точка зрения», краткие сообщения, случаи из практики, хроника.

 

 

Текущий выпуск

Том 11, № 4 (2019)

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

7-19 118
Аннотация
Цель исследования: анализ результатов многолетней антиретровирусной терапии (АРВТ) пациентов с ВИЧ-инфекцией на основании эпидемиологических, клинических и клинико-экономических показателей в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО)Российской Федерации (РФ). Материалы и методы. Эпидемиологический анализ проводили, используя сведения из отчетов десяти регионов СЗФО с 2005 по 2018 г.: заболеваемость, пораженность и распространенность ВИЧ-инфекции, число людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) и состоящих на диспансерном учете. Для клинического анализа были использованы несколько ключевых показателей эффективности АРВТ: охват пациентов терапией, клинические стадии ВИЧ-инфекции, смертность и летальность больных. Медицинские затраты рассчитывали, исходя из закупок АРВТ по округу из федеральных и региональных программ, а также финансовых средств, выделяемых на закупку  диагностических препаратов и на профилактические программы. Результаты исследования. На фоне проводимой АРВТ показатели заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией в РФ и СЗФО имели одну направленность — в сторону возрастания. Показатель смертности ЛЖВ вырос в несколько раз, в то время как летальность менялась менее значимо. Количество ЛЖВ в стадии клинических проявлений возросло в шесть раз, достигнув 63,1%. Проведено анкетирование 74 врачей-инфекционистов с оценкой значения отдельных причин невысокой эффективности АРВТ и трансформации эпидемии в форму тяжелых и коморбидных форм. По рейтингу причин наиболее часто отмечали низкий охват пациентов АРВТ, позднее выявление ВИЧ-инфекции и начало АРВТ, низкую приверженность и прекращение терапии, кадровый дефицит в службе, низкую доступность медицинских организаций, недостаточный выбор и качество АРВТ. При рассмотрении финансовых затрат на обеспечение АРВТ отмечены недостаточные выделение средств, поддержка других направлений деятельности, включая организационные и профилактические мероприятия.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

20-29 59
Аннотация
Высокоактивная антиретровирусная терапия (АРВТ) увеличила продолжительность жизни людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Достижения в области научных знаний и, в частности, ведения ВИЧ-инфицированной беременной женщины также привели к снижению риска передачи ВИЧ от матери ребенку. Цель: рассмотреть современные проблемы нарушений гинекологического и репродуктивного здоровья и патофизиологические аспекты этих нарушений у ВИЧ-инфицированных женщин. Материалы и методы. Обзор российских и международных научных публикаций, касающихся вопросов гинекологии, репродуктивного здоровья и ВИЧинфекции из проиндексированных онлайн-журналов и соответствующих веб-сайтов с использованием поиска Pubmed и Google в период с 1999 по май 2019 года. Результаты. В последние годы повышается доля ВИЧ-инфицированных женщин и  возрастает роль полового пути передачи инфекции, а также активное вовлечение в эпидемию ВИЧ-инфекции женщин репродуктивного возраста. У ВИЧ-инфицированных беременных, не получавших высокоактивную АРВТ, увеличивается частота акушерских осложнений, родов и неблагоприятных исходов у детей. ВИЧ-инфекция может снижать фертильность женщин на любой стадии заболевания, отмечены нарушения менструального цикла и овуляции, снижение овариального резерва и качества ооцитов. У ВИЧ-инфицированных пациентов регистрируют потерю массы тела и дистрофию, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников и гипогонадизм. Нарушения менструальной, овуляторной функции могут происходить по целому ряду причин, которые непосредственно не связаны с их болезнью, а с множественными стрессовыми факторами. ВИЧ-положительная женщина страдает повышенной частотой и тяжестью тазовых инфекций, предраковых и злокачественных поражений шейки матки. Гинекологические, репродуктивные потребности и специфика наблюдения за ВИЧ-положительной женщиной недостаточно оценены, неоптимальны и в значительной степени игнорируются, что может негативно сказаться на качестве жизни и усилиях по борьбе с эпидемией ВИЧ.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

30-39 47
Аннотация
Цель исследования: оценка количества и причин материнской смертности на фоне ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге.
Материалы и методы. Учтены все случаи материнской смертности с момента начала эпидемии ВИЧ-инфекции в городе.
Результаты. В Санкт-Петербурге первый случай материнской смертности на фоне ВИЧ-инфекции зарегистрирован в 2002 году. В те же 2002–2015 годы в городе было 164 случая материнских смертей, 31 из них на фоне ВИЧ (18,98±9,4%). Число смертей увеличилось до 31 случая к концу 2015 года. Отмечена высокая частота сочетания ВИЧ-инфекции с применением инъекционных наркотиков (67,0±8,4%) и хроническими формами парентеральных вирусных гепатитов (58,0±8,8%). Наркомания на фоне ВИЧ-инфекции индуцировала высокую частоту развития ангиогенного сепсиса, ставшего самой частой причиной смертности (12 из 31случая). СПИД-индикаторные коинфекции (генерализованные формы туберкулеза, пневмоцистная пневмония) явились причиной смерти еще 12 женщин. Общая доля инфекции как причины материнских смертей составила 80,6±7,2%. У большинства пациенток были отмечены сочетания различных СПИД-индикаторных состояний: генерализованный криптококкоз, некротический токсоплазменный энцефалит, хронический изоспороз, истощение, орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода и др.  Поражения печени вплоть до цирроза выявлены в 14 случаях коинфекций ВИЧ ХВГС+В и ВИЧ/ХВГС. В то же время не отмечено влияния ВИЧ на развитие и утяжеление акушерской патологии. Акушерские осложнения встретились только у двух пациенток, госпитализированных с необратимыми последствиями эклампсии  (инсульт и преждевременная отслойка плаценты, осложненная кортикальным некрозом). Эти женщины до момента госпитализации не обращались за медицинской помощью. В целом за медицинской помощью при беременности ни разу не обратились 18 женщин, что свидетельствует о влиянии социальных факторов на исходы беременности и родов.
40-50 35
Аннотация
Цель исследования: оценить клинические, психосоциальные и личностные характеристики женщин с коинфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусного гепатита С (ВГС), а также их склонность к алкоголизации. Материалы и методы. Произведен комплексный анализ клинических и социальных показателей 191 обследованной женщины с коинфекцией ВИЧ/ВГС с учетом эпидемических данных, лабораторных показателей: иммунологических (количество CD4-лимфоцитов в крови), вирусологических (рибонуклеиновая кислота (РНК) ВИЧ и ВГС, генотип ВГС), а также общего и биохимического анализов крови. Углубленному обследованию психосоциального и наркологического статусов с оценкой алкопотребления были подвержены 166 пациенток. Для этого применялись клинические, лабораторные (определение  этилглюкуронида (EtG) в моче и карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в крови), инструментальные методы. Результаты. Возраст женщин составил 34,9±3,9 года. Социальный статус большинства (88%) пациенток был удовлетворительным. Большая часть женщин имели многолетний анамнез коинфекции. В субклинической стадии ВИЧинфекции находились 3,7% женщин, стадию 4А имели 92,1%, 4Б — 14% и 4В — 11% женщин. Медиана количества CD4-лимфоцитов составила 470 кл/мкл. Антиретровирусную терапию (АРВТ) получали 92,2% женщин, 96,7% из них имели высокую степень приверженности к лечению. Из перенесенных ВИЧ-ассоциированных заболеваний преобладали кандидоз (53,2%) и инфекции вирусной природы (8,1%). У 89,9% женщин в крови была обнаружена высокая репликативная активность ВГС. По  результатам непрямой эластометрии печени 98,3% имели минимальный и умеренный фиброз (METAVIR ≤F2). Показатели общего билирубина в пределах нормы наблюдались у 86,9%, медиана показателей для аланинаминотрансферазы (АлАт) составила 62 Ед/л, для аспартатаминотрансферазы (АсАт) — 48 Ед/л. Коморбидные инфекционные и неинфекционные заболевания были диагностированы у 65,4% женщин. Противовирусная терапия (ПВТ) хронического гепатита С (ХГС), преимущественно основанная на комбинации пегилированного интерферона (ПегИФН) и рибавирина (РБВ), проводилась у 4,7% женщин. Средний стаж употребления психоактивных веществ (ПАВ) составил 7,2±4,1 года. К моменту обследования 96,4% женщин отрицали употребление других ПАВ, кроме алкоголя. В анамнезе 81,9% пациенток употребляли опиоиды. Регулярное употребление алкоголя с формированием синдрома зависимости 1–2 стадии было диагностировано у 88,6% пациенток. Положительные показатели EtG были выявлены у 152 женщин (79,5%) женщин. Увеличение концентрации CDT выявлено у 3 пациенток и в 3 случаях данный показатель находился в пограничной нестабильной зоне. При оценке психопатологического состояния ведущими психопатологическими синдромами были инсомнический, психоорганический, тревожный. По шкале  агрессивности у пациенток выделились высокие показатели по пунктам «косвенная агрессия», «раздражительность», «обида», «подозрительность», «вина». Ведущими типами отношения к ВИЧ-инфекции были эргопатический, сенситивный, анозогнозический.
51-60 50
Аннотация
Введение. При ВИЧ-инфекции частота поражения нервной системы стоит на втором месте после иммунной системы, и на долю острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) приходится 1–5% всех поражений нервной системы при ВИЧ-инфекции. Встречаемость инсультов у лиц моложе 45 лет со СПИДом в 10 раз выше, чем в общей популяции у лиц того же возраста. Предполагается роль ВИЧ-ассоциированной васкулопатии и оппортунистических инфекций в увеличении рисков возникновения инсульта. Цель исследования: изучение особенностей течения ОНМК у больных с ВИЧ-инфекцией, поступающих в специализированные сосудистые  центры, в зависимости от характера инсульта и выявление у них факторов риска ЦВЗ. Материалы и методы. Исследования проведены у 73 пациентов с ОНМК, госпитализированных по экстренным показаниям в сосудистые центры Санкт-Петербурга. В группу 1 вошли 33 (45,2%) человека (средний возраст 49±11 лет), у которых была выявлена ВИЧ-инфекция; 40 (54,8%) человек (средний возраст 49±7 лет) без ВИЧ-инфекции составили группу 2. В зависимости от характера инсульта — геморрагический (ГИ) или ишемический инсульт (ИИ) — группы 1 и 2 были разделены на подгруппы. Все пациенты обследовались в соответствии с протоколом  по ведению больных с ОНМК, предусматривающим клинические, лабораторные,  нейрорадиологические, ультразвуковые методы исследования. ВИЧ-инфекция подтверждалась лабораторными методами исследования — ИФА и иммуноблотинг с определением антигенов и антител к ВИЧ. Стадии ВИЧ-инфекции определялись в соответствии с классификацией В. И. Покровского в модификации Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Результаты исследования. Выявлено преобладание в группе 1 доли пациентов с 3 стадией ВИЧ-инфекции. При геморрагическом инсульте в группе 1 чаще выявлялись менингеальный симптомокомплекс и тромбоцитопения, а при ИИ — цефалгический синдром, лимфопения, тромбоцитопения, повышение СОЭ, ферментов АЛТ и АСТ, а также меньшая доля  кардиоэмболических инсультов и незначительный регресс неврологических симптомов по сравнению с пациентами без ВИЧ-инфекции (р<0,05). Выводы. Основными факторами риска цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) у больных с ВИЧ-инфекцией являются заболевания сердечно-сосудистой системы при меньшей доли больных с ИБС при ИИ, атеросклероз церебральных сосудов. ВИЧ, оказывая патогенное  действие на систему гемостаза и эндотелий сосудов, играет значимую роль в повышении риска развития сосудистых катастроф у больных с ВИЧ-инфекцией. Меньший регресс неврологической симптоматики и более тяжелое течение заболевания при ВИЧ-инфекции обусловлены вторичными оппортунистическими заболеваниями, коинфекциями, поздними сроками госпитализации в стационар, гемостазиологическими нарушениями и в большинстве случаев — отсутствием АРВТ.
61-69 46
Аннотация
Целью исследования явился анализ ассоциации полиморфизма генов Toll-подобных рецепторов и маннозосвязывающего лектина с развитием туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией для рассмотрения возможности применения генетических маркеров как способа оптимизации химиопрофилактики туберкулеза у данной категории больных. Материалы и методы: в исследовании принял участие 171 человек: 85 человек в группе ВИЧ, 86 человек в группе ВИЧ/ТБ. В исследование были включены генетические полиморфизмы rs4986790 гена TLR4, rs5743708 гена TLR2, а также rs5030737, rs1800450 и rs1800451 гена MBL2. Определение аллелей генетических полиморфизмов проводилось методом ПЦР в режиме реального времени и с помощью пиросеквенирования. Выявление эпидемиологических факторов риска проводилось при сборе эпидемиологического анамнеза. Иммунный статус оценивался по уровню CD4+-лимфоцитов, данные о котором были получены при ретроспективном анализе медицинской документации. Результаты: при расчете отношения шансов, статистически значимая ассоциация с развитием туберкулеза выявлена для генотипа AG гена TLR4, rs4986790 (ОШ=5,2; 95% ДИ 1,8–14,6; р=0,002). При многофакторном анализе контакт с бактериовыделителем (ОШ=5,2; 95% ДИ 1,4–18,5; р=0,012) и пребывание в учреждениях ФСИН (ОШ=5,2; 95%ДИ 1,5–17,7; р=0,009) увеличивали риск развития туберкулеза в 5,2 раза, наличие показателя CD4+-лимфоцитов более 200 кл/мкл (ОШ=0,2; 95% ДИ 0,1–0,5; р=0,001) оказывало протективное действие и снижало риск развития туберкулеза в 5 раз. Генотип AG гена TLR4, rs4986790 увеличивал риск развития туберкулеза в 3,7 раза (ОШ=3,7; 95% ДИ 1,1–13,1; р=0,046). Заключение. Полученные данные свидетельствуют, что аллель G гена TLR4 (rs4986790) может рассматриваться как самостоятельный фактор риска развития туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией, необходимо подтверждение полученных результатов в исследованиях на больших выборках пациентов.
70-78 40
Аннотация
Введение. Вопросы коморбидности ВИЧ-инфекции и туберкулеза становятся все более актуальными в период улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу. ВИЧ-ассоциированному туберкулезу уделяется большое внимание в связи с особенностями процессов, для которых характерны генерализация, прогрессирование и высокий уровень летальных исходов. Цель исследования: изучить особенности туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией при летальных исходах в регионе с высоким распространением ВИЧ-инфекции. Материалы и методы. Для сравнительного анализа в зависимости от исхода заболевания сформировано две группы: 1-я группа — 70 пациентов с туберкулезом и ВИЧинфекцией (ТБ/ВИЧ), умерших в течение месяца при поступлении в противотуберкулезный стационар (группа изучения), 2-я группа — 70 пациентов с ТБ/ВИЧ, выписанных из больницы с улучшением (группа сравнения). Лечение всем проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями. При статистических расчетах применялся c2-критерий Пирсона или c2-критерий с поправкой Йетса, при числе степеней свободы f=1 (f=(r–1)×(c–1)). Уровень значимости принимался за величину 0,05 и менее. Результаты. Выявление туберкулеза в группах одинаково часто было по обращаемости, в первой группе чаще при поступлении в непрофильные стационары (c2=5,28; р=0,0216), с диагнозом пневмонии (c2=9,46; р=0,0021), при отсутствии ФГ в текущем году. Летальный исход был чаще у лиц до 30 лет, не имеющих семью (c2=18,72; р=0,00001), пребывавших в местах лишения свободы (c2=7,96 р=0,0048) при асоциальном образе жизни. Анализ проявлений туберкулеза не выявил отличий, определяющих летальный исход, сложность диагностики туберкулеза возникала при уровне СD4+ менее 300 клеток. Коморбидность туберкулеза и ВИЧ-инфекции характеризуется общностью многих клинических проявлений, независимо от исхода. Наличие отягощенного социального статуса повышает вероятность смерти при коморбидности ВИЧ/туберкулез.

Диагностика, лабораторная служба

79-90 36
Аннотация
Введение. Эпидемия ВИЧ остается самой разрушительной в истории человечества, несмотря на комплексные профилактические мероприятия. Особое значение имеет фармакорезистентность ВИЧ к препаратам сразу нескольких групп, так как это значительно сокращает возможности терапии. Из-за низкой приверженности терапии некоторых категорий пациентов, а также возможности передачи фармакорезистентных ВИЧ в различных условиях лечение может не давать положительных результатов у 16–27% пациентов, не получавших АРВТ, и у 50–70% ранее лечившихся больных. Цель. Целью нашей работы было оценить молекулярно-эпидемиологическую структуру и фармакорезистентные варианты ВИЧ у пациентов с вирусологической неэффективностью антиретровирусной терапии в Архангельске. Материалы и методы. Для оценки молекулярно-эпидемиологической структуры и фармакорезистентных вариантов ВИЧ у 76 ВИЧинфицированных пациентов с вирусологической неэффективностью антиретровирусной терапии из Архангельской области проводили анализ нуклеотидных последовательностей фрагмента гена полимеразы (pol) ВИЧ. Результаты. В обследованной группе преобладал ВИЧ генотипа A варианта А6 (IDU-A) (89,5%) по сравнению с генотипом В (9,2%), в одном случае (1,3%) выявлен вариант CRF03_AB. У 86,8% пациентов определена резистентность к каким-либо препаратам. Среди пациентов с выявленными мутациями фармакорезистентности показаны мутации устойчивости к ингибиторам протеазы у 33,3%, к ингибиторам обратной транскриптазы — у 92,4%. Образцы с фармакорезистентностью только к НИОТ составили 16,6%, к НеНИОТ 1,5%, к ИП 10,6%, одновременно к ИП и НИОТ 12,1%, к НИОТ и НеНИОТ 46,96%, ко всем трем группам препаратов одновременно — 12,1%. Наиболее распространены мутации лекарственной устойчивости к ламивудину и эмтрицитабину (M184V), невирапину и эфавирензу (K103N, G190S), аналогам тимидина (T215F/Y и/или K219Q/E и/или D67N) и нетимидиновым аналогам нуклеозидов (L74V).
91-97 58
Аннотация
Введение. Анализ генетических вариантов в республике Крым до настоящего времени ограничивался исследованием 2006 года. Распространенность ВИЧ-инфекции на полуострове на 20% выше, чем в среднем по России, при этом 80% случаев инфекции связаны с половым способом передачи. Кроме того, перебои с поставками лекарственных препаратов с 2014 года создают условия для активного появления лекарственно устойчивых штаммов ВИЧ. Цель: изучение молекулярно-генетических вариантов ВИЧ, циркулировавших на территории Республики Крым в 2017–2018 гг. Материалы и методы. Проведен анализ генотипа последовательностей фрагмента гена pol ВИЧ-1, полученных от 84 инфицированных пациентов, наблюдающихся в Центре профилактики и борьбы со СПИДом Республики Крым. Результаты. Соотношение генетических вариантов ВИЧ-1 в исследованной выборке отражает молекулярно-эпидемиологическую ситуацию в России и Украине, характеризующуюся доминированием суб-субтипа А6 (97,6%); также выявлено по одному образцу вирусов подтипа B и рекомбинантной формы AG, уникальной по последовательности гена pol. Cреди анализированных последовательностей от «наивных» пациентов не отмечено случаев резистентности ВИЧ. У большинства АРВТ-пациентов с неуспехом терапии выявлена множественная лекарственная устойчивость, при этом лидирующую по встречаемости позицию занимала замена M184V, второй по частоте была замена K103N. У 39 из 55 АРВТ-пациентов замена схем терапии производилась по причине отсутствия препаратов на складе.

98-102 32
Аннотация
Цель исследования: изучение особенностей концентрации сывороточных маркеров FAS-системы апоптоза среди ВИЧпозитивных лиц, в том числе инфицированных вирусом гепатита С (ВГС). Материалы и методы: проведено определение концентрации растворимых FAS-рецептора (sFas/APO-1/CD95) и Fas-лиганда (sFas-L) методом  иммуноферментного анализа среди ВИЧ-ВГС коинфицированных пациентов (n=84), ВИЧ моноинфицированных лиц (n=84), пациентов с диагнозом хронический вирусный гепатит С (контрольная группа, n=64) и условно-здорового населения (контрольная группа, n=87). Результаты: выявлены более высокие уровни sFas у ВИЧ-моно и ВИЧ-ВГС инфицированных лиц по сравнению с контрольными группами (условно-здоровое население и пациенты с хроническим вирусным гепатитом С). Заключение: определенные особенности уровней маркеров апоптоза свидетельствуют о более высоком риске развития паранеопластических процессов у ВИЧ позитивных пациентов, в том числе коинфицированных ВГС.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

103-109 36
Аннотация
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей лучевой диагностики хирургической патологии селезенки у больных СПИдом. Материалы и методы. Работа основана на данных лучевых методов исследований 188 пациентов больных СПИДом, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении. Оценивались чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ при данной патологии. МСКТ явилась «золотым стандартом», как наиболее доступный и информативный метод лучевой диагностики патологии брюшной полости с возможностью выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств (наружного дренирования под КТ-контролем). Программа обследования этих больных была дополнена МРТ брюшной полости только в сложных диагностических случаях. Гепатоспленомегалия у больных СПИДом присутствует всегда. Результаты. Инфаркты селезенки у больных СПИДом развиваются на фоне тяжелой интоксикации и не требуют оперативного лечения. При крупных абсцессах селезенки (более 3 см) требуется малоинвазивное наружное дренирование под КТ-контролем, при его неэффективности — лапаротомия и ликвидация патологического очага с последующим дренированием области оперативного вмешательства, мелкие (до 3 см) лечатся консервативно. В случае тотальной диссеминации селезенки пациентам целесообразно выполнять спленэктомию.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.